Formulaire d'information des membres pour le recours collectif relatif au cartel de l'essence dans les territoires des villes de Victoriaville, Thetford Mines, Sherbrooke et Magog

FORMULAIRE D'INFORMATION DES MEMBRES POUR
LE RECOURS COLLECTIF RELATIF AU CARTEL DE L'ESSENCE
DANS LES TERRITOIRES DES VILLES DE VICTORIAVILLE,
THETFORD MINES, SHERBROOKE ET MAGOG
C.S.Q. : 200-06-000102-080


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1 - IDENTIFICATIONS (Choisir entre personne physique ou morale)

A - Personne physique

B - Personne morale

2 - VOS COORDONNÉES

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA CONSOMMATION D'ESSENCE

Au meilleur de votre connaissance, quelle quantité d'essence avez-vous achetée au cours des périodes suivantes (« Périodes Visées »), selon le nombre de litres d'essence achetés par semaine ou selon le coût de l'essence achetée par semaine approximativement:
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine

4 - PREUVES D'ACHAT D'ESSENCE

Avez-vous conservé vos preuves d'achat d'essence durant les Périodes Visées? :

Quel(s) moyen(s) avez-vous utilisé(s) pour acquitter vos factures d'essence durant les Périodes Visées :
:

5 - TERRITOIRE DES VILLE(S)

Quel pourcentage de vos achats d'essence étaient effectués
dans les territoires de ces villes durant la Période Visée? :
%
%
%
%





Par la présente, j'autorise les cabinets d'avocats Bernier Beaudry & Paquette Gadler Inc. à dévoiler à toutes tierces personnes l'existence et le contenu du présent Formulaire d'information incluant mes données nominatives ainsi que toutes autres informations que j'ai déjà communiquées ou que je communiquerai à l'avenir à Paquette Gadler Inc. et/ou Bernier Beaudry dans le cadre du présent recours et/ou de tout recours connexe.

Merci de patienter ...
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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
BERNIER BEAUDRY
Avocats ad Litem

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